Arrêté du 3 juillet 2012 - Texte nº 2 - Composition du dossier à fournir dans le cadre de l’épreuve de vérification des connaissances relative à l’exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme
Le 23 juillet 2012 - JORF nº 0161 du 12 juillet 2012 - Texte nº 2
ARRETE
Arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi nº 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne
NOR : AFSH1228054A
La ministre des affaires sociales et de la santé,
Vu la loi nº 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne ;
Vu le décret nº 2012-659 du 4 mai 2012 portant application de la loi nº 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne,
Arrête :
Article 1
Les candidats à l'épreuve de vérification des connaissances, mentionnée à l'article 2 du décret du 4 mai 2012 susvisé, constituent un dossier relatif à leur parcours professionnel.
Le dossier, dont les modèles par profession figurent en annexe du présent arrêté, comporte deux parties :
1º Un rapport d'évaluation décrivant l'activité pendant la dernière période d'activité, rempli et signé par le chef de pôle ou le responsable de la structure d'exercice.
Pour les périodes d'activité antérieure, le même rapport peut être fourni ou, à défaut, toutes les pièces permettant d'évaluer l'activité. Le candidat décrit alors son activité pour chacune des périodes d'exercice ;
2º Les formations et enseignements suivis ainsi que tout autre élément particulier que le candidat souhaite porter à la connaissance du jury.
Les modèles de dossier par profession sont à disposition des candidats en version téléchargeable sur le site du Centre national de gestion.
Article 2
Les candidats remplissent en un seul exemplaire le dossier correspondant à leur profession mentionné à l'article 1er, dans la version téléchargeable sur le site du Centre national de gestion.
Ils y adjoignent un curriculum vitae ainsi que toutes les pièces justificatives nécessaires.
Ce dossier est établi sous leur responsabilité.
Article 3
Le dossier est remis par les candidats contre émargement au Centre national de gestion, le jour de l'épreuve écrite, sous enveloppe fermée.
Article 4
Les pièces justificatives accompagnant le dossier, mentionnées à l'article 2, sont rédigées en langue française, ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération helvétique, ou, pour les candidats résidant dans un Etat tiers, avoir fait l'objet d'une traduction certifiée par les autorités consulaires françaises.
Article 5
En cas d'absence de remise par le candidat d'un dossier, composé conformément aux articles 1er et 2 et aux modèles figurant en annexe, la note attribuée à l'épreuve sur dossier est égale à zéro.
Article 6
Le directeur général de l'offre de soins est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
A N N E X E S
A N N E X E 1
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat : .................................................................................
Etablissement et structure d'affectation : ...................................................................
Date de recrutement par l'établissement ....................................................................
et durée d'exercice dans la structure d'affectation : .......................................................
Statut d'exercice : .............................................................................................
I. ― Description de l'activité dans la structure
Activités d'hospitalisation : ...................................................................................
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : ...................................................................................................................
Gardes, astreintes : ...........................................................................................
Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : .....................................
― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;
― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.
Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique
Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques : .....................................
Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) : .................................................................................................
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) : ...........................................................................................
II. ― Evaluations des compétences médicales
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
1. Spécialités cliniques
2. Spécialités non cliniques
Appréciation sur les compétences : .............................................................................
Appréciation sur l'autonomie d'exercice : ......................................................................
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
..................................................................................................................
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Sans objet
..................................................................................................................
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels : ..............................................................................................
IV. ― Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
*
* *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) : ......................................................................................................
Date : ............................................................................................................
Qualité du signataire : .........................................................................................
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
3. Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :
B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― affiliation à une société savante...
A N N E X E 2
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES CHIRURGIENS-DENTISTES
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat : .....................................................................................
Etablissement et structure d'affectation : .......................................................................
Date de recrutement par l'établissement .......................................................................,
et durée d'exercice dans la structure d'affectation : ...........................................................
Statut d'exercice : ..................................................................................................
I. ― Description de l'activité dans la structure
Activités d'hospitalisation : .......................................................................................
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : ........................................................................................................................
Gardes, astreintes : ...............................................................................................
Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : ....................................................................
Tableau relatif à l'activité opératoire
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) : ......................................................................................................................
II. ― Evaluations des compétences
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
Appréciation sur les compétences : ..............................................................................
Appréciation sur l'autonomie d'exercice : .......................................................................
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
......................................................................................................................
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Sans objet
......................................................................................................................
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels : .....................................................................................................................
IV. ― Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
*
* *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) .................................................................................................
Date : ......................................................................................................
Qualité du signataire : ...................................................................................
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation initiale en chirurgie suivie en France ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
3. Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :
B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― Affiliation à une société savante...
A N N E X E 3
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES PHARMACIENS
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat : ....................................................................................
Etablissement et structure d'affectation : ......................................................................
Date de recrutement par l'établissement .......................................................................
et durée d'exercice dans la structure d'affectation : ..........................................................
Statut d'exercice : ................................................................................................
I. ― Description de l'activité dans la structure
Activités pharmaceutiques ou biologiques : ............................................................
Gardes, astreintes : ......................................................................................
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) : .......................................................................................
II. ― Evaluations des compétences
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
1. Pharmacie polyvalente
2. Biologie médicale
Appréciation sur les compétences : ............................................................................
Appréciation sur l'autonomie d'exercice : .....................................................................
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
.......................................................................................................................
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :
.......................................................................................................................
IV. ― Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
*
* *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) .......................................................................................................
Date : ............................................................................................................
Qualité du signataire : ..........................................................................................
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation médicale initiale suivie en France ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
3. Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :
B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― affiliation à une société savante...
Fait le 3 juillet 2012.
Pour la ministre et par délégation :
Le directeur général
de l'offre de soins,
F.-X. Selleret
Télécharger le PDF : arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi nº 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne - NOR : AFSH1228054A
ARRETE
Arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi nº 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne
NOR : AFSH1228054A
La ministre des affaires sociales et de la santé,
Vu la loi nº 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne ;
Vu le décret nº 2012-659 du 4 mai 2012 portant application de la loi nº 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne,
Arrête :
Article 1
Les candidats à l'épreuve de vérification des connaissances, mentionnée à l'article 2 du décret du 4 mai 2012 susvisé, constituent un dossier relatif à leur parcours professionnel.
Le dossier, dont les modèles par profession figurent en annexe du présent arrêté, comporte deux parties :
1º Un rapport d'évaluation décrivant l'activité pendant la dernière période d'activité, rempli et signé par le chef de pôle ou le responsable de la structure d'exercice.
Pour les périodes d'activité antérieure, le même rapport peut être fourni ou, à défaut, toutes les pièces permettant d'évaluer l'activité. Le candidat décrit alors son activité pour chacune des périodes d'exercice ;
2º Les formations et enseignements suivis ainsi que tout autre élément particulier que le candidat souhaite porter à la connaissance du jury.
Les modèles de dossier par profession sont à disposition des candidats en version téléchargeable sur le site du Centre national de gestion.
Article 2
Les candidats remplissent en un seul exemplaire le dossier correspondant à leur profession mentionné à l'article 1er, dans la version téléchargeable sur le site du Centre national de gestion.
Ils y adjoignent un curriculum vitae ainsi que toutes les pièces justificatives nécessaires.
Ce dossier est établi sous leur responsabilité.
Article 3
Le dossier est remis par les candidats contre émargement au Centre national de gestion, le jour de l'épreuve écrite, sous enveloppe fermée.
Article 4
Les pièces justificatives accompagnant le dossier, mentionnées à l'article 2, sont rédigées en langue française, ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération helvétique, ou, pour les candidats résidant dans un Etat tiers, avoir fait l'objet d'une traduction certifiée par les autorités consulaires françaises.
Article 5
En cas d'absence de remise par le candidat d'un dossier, composé conformément aux articles 1er et 2 et aux modèles figurant en annexe, la note attribuée à l'épreuve sur dossier est égale à zéro.
Article 6
Le directeur général de l'offre de soins est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
A N N E X E S
A N N E X E 1
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat : .................................................................................
Etablissement et structure d'affectation : ...................................................................
Date de recrutement par l'établissement ....................................................................
et durée d'exercice dans la structure d'affectation : .......................................................
Statut d'exercice : .............................................................................................
I. ― Description de l'activité dans la structure
Activités d'hospitalisation : ...................................................................................
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : ...................................................................................................................
Gardes, astreintes : ...........................................................................................
Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : .....................................
― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;
― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.
Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique
| TYPE D'ACTE | PÉRIODE | NOMBRE D'ACTES | POSITION PENDANT L'ACTE |
| - | - | - | - |
Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques : .....................................
Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) : .................................................................................................
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) : ...........................................................................................
II. ― Evaluations des compétences médicales
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
1. Spécialités cliniques
| A | B | C | D | |
| Connaissances théoriques | ||||
| Aptitudes diagnostiques | ||||
| Aptitudes thérapeutiques | ||||
| Aptitudes à la prise en charge des urgences | ||||
| Maîtrise des gestes techniques de la spécialité | ||||
| Connaissance de la réglementation sanitaire | ||||
| Qualité de l'organisation du travail | ||||
| Présentation orale des dossiers médicaux | ||||
| Tenue des dossiers patients |
2. Spécialités non cliniques
| A | B | C | D | |
| Connaissances théoriques | ||||
| Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus | ||||
| Connaissance de la réglementation sanitaire | ||||
| Qualité de l'organisation du travail | ||||
| Tenue des dossiers |
Appréciation sur les compétences : .............................................................................
Appréciation sur l'autonomie d'exercice : ......................................................................
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
| A | B | C | D | |
| Aptitude au travail en équipe | ||||
| Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) | ||||
| Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins | ||||
| Tenue et comportement | ||||
| Assiduité et ponctualité |
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
..................................................................................................................
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Sans objet
..................................................................................................................
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels : ..............................................................................................
IV. ― Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
| A | B | C | D | SANS OBJET | |
| Avec les patients | |||||
| Avec les familles | |||||
| Avec les confrères | |||||
| Avec les membres de l'équipe non médicale |
*
* *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) : ......................................................................................................
Date : ............................................................................................................
Qualité du signataire : .........................................................................................
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
| INTITULÉ DE LA FORMATION | PAYS | UNIVERSITÉ | ANNÉE D'OBTENTION |
| - | - | - | - |
2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
| INTITULÉ DE LA FORMATION | PAYS | UNIVERSITÉ | ANNÉE D'OBTENTION |
| - | - | - | - |
3. Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :
| INTITULÉ | SOCIÉTÉ ORGANISATRICE | ANNÉE |
| - | - | - |
B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― affiliation à une société savante...
A N N E X E 2
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES CHIRURGIENS-DENTISTES
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat : .....................................................................................
Etablissement et structure d'affectation : .......................................................................
Date de recrutement par l'établissement .......................................................................,
et durée d'exercice dans la structure d'affectation : ...........................................................
Statut d'exercice : ..................................................................................................
I. ― Description de l'activité dans la structure
Activités d'hospitalisation : .......................................................................................
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : ........................................................................................................................
Gardes, astreintes : ...............................................................................................
Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : ....................................................................
Tableau relatif à l'activité opératoire
| TYPE D'ACTE | PÉRIODE | NOMBRE D'ACTES | POSITION PENDANT L'ACTE |
| - | - | - | - |
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) : ......................................................................................................................
II. ― Evaluations des compétences
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
| A | B | C | D | |
| Connaissances théoriques | ||||
| Connaissances pratiques | ||||
| Aptitudes diagnostiques | ||||
| Aptitudes thérapeutiques | ||||
| Maîtrise des gestes techniques de la spécialité | ||||
| Connaissance de la réglementation sanitaire |
Appréciation sur les compétences : ..............................................................................
Appréciation sur l'autonomie d'exercice : .......................................................................
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
| A | B | C | D | |
| Aptitude au travail en équipe | ||||
| Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) | ||||
| Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins | ||||
| Tenue et comportement | ||||
| Assiduité et ponctualité |
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
......................................................................................................................
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Sans objet
......................................................................................................................
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels : .....................................................................................................................
IV. ― Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
| A | B | C | D | SANS OBJET | |
| Avec les patients | |||||
| Avec les familles | |||||
| Avec les confrères | |||||
| Avec les membres de l'équipe non médicale |
*
* *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) .................................................................................................
Date : ......................................................................................................
Qualité du signataire : ...................................................................................
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation initiale en chirurgie suivie en France ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
| INTITULÉ DE LA FORMATION | PAYS | UNIVERSITÉ | ANNÉE D'OBTENTION |
| - | - | - | - |
2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
| INTITULÉ DE LA FORMATION | PAYS | UNIVERSITÉ | ANNÉE D'OBTENTION |
| - | - | - | - |
3. Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :
| INTITULÉ | SOCIÉTÉ ORGANISATRICE | ANNÉE |
| - | - | - |
B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― Affiliation à une société savante...
A N N E X E 3
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES PHARMACIENS
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat : ....................................................................................
Etablissement et structure d'affectation : ......................................................................
Date de recrutement par l'établissement .......................................................................
et durée d'exercice dans la structure d'affectation : ..........................................................
Statut d'exercice : ................................................................................................
I. ― Description de l'activité dans la structure
Activités pharmaceutiques ou biologiques : ............................................................
Gardes, astreintes : ......................................................................................
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) : .......................................................................................
II. ― Evaluations des compétences
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
1. Pharmacie polyvalente
| A | B | C | D | |
| Aptitudes pharmaceutiques : ― stérilisation des dispositifs mécicaux ; ― préparations (nutrition parentérale, cytostatiques) ; ― vente aux patients ambulatoires ; ― radiopharmacie ; ― toxicologie. |
||||
| Connaissances théoriques | ||||
| Connaissances de la réglementation sanitaire | ||||
| Qualité de l'organisation du travail | ||||
| Tenue des dossiers pharmaceutiques |
2. Biologie médicale
| A | B | C | D | |
| Connaissances théoriques | ||||
| Aptitude à l'exercice de la biologie médicale : ― phase préanalytique ; ― phase analytique ; ― interprétation de résultats. |
||||
| Connaissance de la réglementation sanitaire | ||||
| Qualité de l'organisation du travail | ||||
| Tenue des dossiers |
Appréciation sur les compétences : ............................................................................
Appréciation sur l'autonomie d'exercice : .....................................................................
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
| A | B | C | D | |
| Aptitude au travail en équipe | ||||
| Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) | ||||
| Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins | ||||
| Tenue et comportement | ||||
| Assiduité et ponctualité |
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
.......................................................................................................................
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :
.......................................................................................................................
IV. ― Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
| A | B | C | D | SANS OBJET | |
| Avec les confrères | |||||
| Avec les membres de l'équipe médicale et non médicale des pôles cliniques de l'établissement |
*
* *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) .......................................................................................................
Date : ............................................................................................................
Qualité du signataire : ..........................................................................................
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation médicale initiale suivie en France ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
| INTITULÉ DE LA FORMATION | PAYS | UNIVERSITÉ | ANNÉE D'OBTENTION |
| - | - | - | - |
2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
| INTITULÉ DE LA FORMATION | PAYS | UNIVERSITÉ | ANNÉE D'OBTENTION |
3. Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :
| INTITULÉ | SOCIÉTÉ ORGANISATRICE | ANNÉE |
B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― affiliation à une société savante...
Fait le 3 juillet 2012.
Pour la ministre et par délégation :
Le directeur général
de l'offre de soins,
F.-X. Selleret
Télécharger le PDF : arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi nº 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne - NOR : AFSH1228054A