Arrêté du 20 décembre 2011 - Texte no 22

Le 5 janvier 2012 - JORF nº 0004 du 5 janvier 2012 - Texte nº 22

ARRETE
Arrêté du 20 décembre 2011 fixant le modèle du formulaire « Déclaration de choix du médecin traitant »

NOR : ETSS1134937A


Par arrêté du ministre du travail, de l’emploi et de la santé en date du 20 décembre 2011, est fixé le modèle du formulaire « Déclaration de choix du médecin traitant » S3704a, enregistré par la direction générale de la modernisation de l’Etat sous le numéro CERFA 12485*02. La notice est enregistrée sous le numéro CERFA 51041#02.

Ce formulaire peut être obtenu auprès des organismes d’assurance maladie. Il est également disponible sur les sites internet www.ameli.fr et www.service-public.fr pour remplissage à l’écran et/ou impression.

L’arrêté du 20 décembre 2004 fixant le modèle S 3704 du formulaire « déclaration de choix du médecin traitant » est abrogé.

L’arrêté du 20 décembre 2004 fixant le modèle S 3703 du formulaire « déclaration de choix du médecin traitant-version préidentifiée » est abrogé.